Уровень систолического артериального давления: реальность, а не мифы
Один из наиболее частых вопросов кардиологу - «До какого уровня необходимо снизить верхнее артериальное давление, чтобы осложнения были минимальными?».
Разбираемся подробно
Вопрос о целевых цифрах снижения систолического артериального давления до настоящего времени остается открытым. Обсервационные исследования показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений начинает увеличиваться при САД >115 мм.рт.ст. И мы видим, что постепенно в рекомендациях эксперты приближаются к этим цифрам.
Поворотным в данном вопросе было исследование SPRINT, проведенное в США. Участниками исследования стали 9 тыс. пациентов, имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск, без сахарного диабета, не переносивших инсульт.
В соотношении 1:1 пациенты сравнивались по более интенсивному снижению систолического АД (<120 мм рт. ст.) и менее интенсивному подходу к снижению систолического АД (<140 мм рт. ст.).
Первичной конечной точкой в исследовании был комбинированный показатель, включивший инфаркт миокарда, другие острые коронарные синдромы, инсульт, острую сердечную недостаточность и смерть от сердечно-сосудистых причин.
В соответствии с результатами исследования: в группе более интенсивного контроля АД регистрировалось меньшее число фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых событий, а также смертельных исходов от всех причин, отмечалось снижение на 25% риска развития неблагоприятных исходов, включенных в основной показатель. Кроме того, в группе интенсивного снижения по сравнению с группой менее интенсивного снижения отмечалось снижение нескольких других важных клинических исходов (сердечная недостаточность, смерть от осложнений сердечно - сосудистых заболеваний).
Значимость данного исследования столь высока, что в 2017 году были изменены американские рекомендации по артериальной гипертонии - “целевые значения АД у всех пациентов должны быть менее 130/80 мм рт. ст.”
Согласно европейским рекомендациям 2018 года, диагноз АГ устанавливается при показателях уровня АД ≥ 140 мм рт. ст. При этом допускается начало лекарственной антигипертензивной терапии у больных с уровнем АД 130 мм рт. ст. при наличии высокого сердечно-сосудистого риска, прежде всего ИБС.
Таким образом, мы видим, что антигипертензивная терапия назначается пациентам в отсутствие диагноза АГ. По сути, существенной разницы в европейских и американских рекомендациях нет. В обоих документах прослеживается тенденция к более выраженному снижению АД.
Другим подтверждением концепции к более интенсивному снижению АД было исследование «Эффективность антигипотензивной терапии для снижения риска развития сердечно- сосудистых заболеваний и смертности в зависимости от уровня АД и возраста». В данном наблюдательном исследовании проводился метаанализ индивидуальных данных 51-го рандомизированного клинического исследования. В анализ было включено 358707 участников в возрасте от 21 до 105 лет. Основные выводы данного исследования: на каждые 5мм снижения АД отмечалось снижение на 9% рисков осложнений, для пациентов с АД ниже 120 мм рт. ст. Это подтвердило мнения значительного количества экспертов и подтверждает подход американцев в своих рекомендациях.
И последнее исследование, прозвучавшее на европейском съезде кардиологов в 2021 году “Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование STEP”. По своему дизайну, количеству пациентов и конечным точкам, оно похоже на исследование SPRINT. Отличием был более преклонный возраст пациентов. Выводы данного исследования стали также схожими, но при ЕЩЕ меньших осложнениях, что также подтвердило концепцию американских экспертов, высказанную в рекомендациях.
Выводы
Исходя из всего вышеизложенного, ответ на вопрос об уровне снижения систолического АД: надо стремиться к снижению систолического давления ниже 130 мм рт. ст., а лучше ниже 120 мм рт. ст. (115 — 129 мм рт. ст.).
Однако, учитывая осложнения во время выполнения исследований при более интенсивном снижении АД (гипотония, падения, переломы, электролитных нарушений, острой почечной недостаточности и синкопе), по моему мнению и многих экспертов, снижение должно быть постепенным по переносимости снижаемого давления (без выраженного снижения качества жизни) до достижения целевых значений.
